Dialysés décédés – Rapport du FFC rendu public: La gestion du Covid-19 de Jagutpal sous une couture de catastrophe

Toute la gestion des patients dialysés durant la pandémie a été catastrophique, a estimé Raj Nuckchady, ancien président du comité de négligence médicale – qui a démissionné de ses fonctions un mois après avoir déposé son rapport l’année dernière. Le Report on the death of Renal Dialysis Patients at New Souillac Hospital soumis par le Fact Finding Committee, présidé par Mme D. Beesoondoyal, s’inscrit dans une analyse détaillée de chacun des onze décès enregistrés et parvient à la conclusion que cette situation fait suite à une défaillance sur le plan sanitaire après que les patients ont été contaminés lors du transport vers ou de l’hôtel Tamassa. Il évoque également la défaillance dans les soins accordés par les autorités médicales.

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« Depuis le début, il n’y avait aucune planification. Les services médicaux ont été pris au dépourvu », constate Raj Nuckchady.  Il affirme que les services de santé ont trouvé comme seul motif pour le choix de l’hôtel Tamassa pour accueillir les patients dialysés que l’établissement hôtelier est situé non loin de Souillac. Il déplore que les patients concernés aient attendu depuis 9h du matin pour rentrer à l’hôtel à minuit et n’être admis dans leurs chambres respectives qu’à 2h du matin. Le soutien non seulement d’un point de vue médical mais également en ce qui concerne le personnel infirmier a été mal organisé.  À Tamassa, il y avait un ou deux médecins pour quelque 300 personnes et seulement deux infirmières.  Le plus gros problème, à son avis, est qu’il n’y a pas eu de tests PCR sur les patients avant qu’ils ne soient transportés à Tamassa.

Raj Nuckchady avance que certains ont subi des scans alors que ce n’était pas nécessaire.  Dans le cas du défunt Unjore, le taux d’oxygène n’était pas suffisant et le malade est décédé sur la voie du retour à Rose Belle. Il note également que beaucoup de patients ont été transportés à ENT où il n’y a pas de facilités de dialyse alors qu’à l’hôpital de Souillac il n’y avait pas de facilités de scanning. Ce qui constituait un exemple de désorganisation.

« Il n’y a pas eu de Contingency Planning.  Les autorités ont eu une année pour se préparer. Elles ne l’ont pas fait et ont sous-estimé une catastrophe de cette envergure. Il y a eu un Poor Planning. Les patients ont été placés dans un établissement hôtelier où il y avait déjà toutes sortes de malades. Ils étaient dans des chambres sans aucune assistance médicale que ce soit en termes de médecin ou d’infirmiers. Le lendemain, les autorités ont découvert un mort dans une chambre.  Et elles n’avaient pas retenu la leçon compte tenu d’un deuxième décès enregistré de la même façon. Tout a été entrepris de façon désorganisée (haphazard). Si cela s’était produit en Europe ou en Grande-Bretagne, on aurait qualifié ce cas d’homicide », fait ressortir le rapport.

Par ailleurs, l’ancien président du comité de négligence médicale avance que l’experte Gaud et Senior Adviser du ministre de la Santé d’alors, Kailesh Jagutpal, a une grande part de responsabilité car les ordres et directives dans ce contexte émanaient d’elle. Elle était d’ailleurs présente à la réunion du comité, qui avait décidé de déplacer les patients dialysés à Tamassa. Le rapport fait le constat d’un déficit sur le plan de la planification. « The whole management was catastrophic », s’appesantit Raj Nuckchady.

Le Fact Finding Committee avait pour attributions, entre autres, de se pencher sur les circonstances qui ont fait que les Renal Dialysis Patients à l’hôpital de Souillac aient été infectés par le Covid-19. Cette instance devait également déterminer s’ils ont reçu les soins appropriés et jeter un éclairage sur les circonstances ayant mené au décès de onze patients. Le rapport a procédé à une analyse détaillée de chaque cas avant d’émettre commentaires et recommandations.

Protocoles sanitaires

Au chapitre du protocole sanitaire, le rapport fait ressortir qu’à la suite de l’éruption de l’épidémie de Covid-19, il a été décidé que l’établissement hospitalier soit fermé au public en général afin d’être mis à contribution en tant que centre d’isolation et de traitement des patients dialysés. Il avait également été convenu que tous les patients dialysés seraient placés en quarantaine à Tamassa Hotel.

Le premier cas de Covid a été détecté à l’hôpital de Souillac le 25 mars 2021. Par la suite, un confinement partiel avait été imposé dans le pays. Le premier cas de Covid était une infirmière, affectée à l’unité de dialyse. Le virus a été découvert à la suite d’une analyse volontaire et après avoir constaté qu’elle souffrait des symptômes d’influenza.

La conclusion était qu’elle avait contacté le virus quelques jours auparavant et que par conséquent il devait avoir d’autres membres du personnel ainsi que de patients dialysés qui ont été infectés. Le rapport déplore l’absence de protocoles pour les sections de la population hautement vulnérables.  À la suite d’un examen du personnel et des patients dialysés, les autorités ont découvert que dix membres du personnel et 10 patients avaient été infectés. 17 autres patients ainsi que quatre infirmiers ont été testés positifs le 2 avril. Finalement, 40 patients et 14 infirmiers étaient testés positifs. 89 patients effectuaient leur dialyse à l’hôpital de Souillac.

Le rapport relève que lorsque les premiers vaccins sont arrivés à Maurice les patients dialysés auraient dû être les premiers à se faire vacciner. Cela n’a pas été le cas, les malades n’étaient pas au courant qu’ils auraient dû être vaccinés. Ils n’avaient pas été informés au sujet des risques liés à la vaccination et certains ont affirmé que le choix ne leur a pas été proposé.

Le comité met en exergue que les premiers vaccinés ont été les personnes âgées et les Frontliners. Toutefois, on aurait dû l’étendre à d’autres personnes vulnérables. Seulement deux infirmiers et deux patients dialysés avaient été vaccinés au moment de l’éruption de la pandémie. En fait, les vaccins n’étaient pas obligatoires et des informations contradictoires avaient été publiées dans la presse.

Le rapport poursuit que les protocoles sanitaires bien qu’étant présents à l’hôpital de Souillac n’avaient pas été respectés. Des cas positifs de Covid ont été découverts avant le 28 mars ; cependant, avant cette date, tous les patients voyageaient ensemble et avaient leurs sessions de dialyse ensemble augmentant le risque de contamination. D’après M. Raheeman, ce n’est qu’après le 28 mars que toutes les précautions ont été prises et renforcées.

Le comité laisse entendre que sur la base des témoignages, tous les patients dialysés qui devaient être placés en quarantaine dans l’établissement hôtelier Tamassa ont été transportés dans des minibus et des vans bondés sans distanciation sociale. Certaines personnes portaient des masques, d’autres pas. De plus, ils ont attendu pendant des heures dans des lieux de collecte avant d’être transportés à Tamassa.

« The buses were full of patients and relatives and no sanitary precautions were taken on board. Some patients were wearing masks whilst others were not. All the windows of the buses were closed and the risk of contamination and spread of the virus were very high. They finally reached the hotel around 22h 00 and by the time they were all allotted a room, it was already 02.00 hours ». Normalement le trajet de l’hôpital de Souillac à l’hôtel Tamassa aurait dû prendre 30 minutes.

D’après l’administrateur de l’hôpital, la décision de transporter les patients par bus avait été prise par le Health Office. “In his opinion, the manner in which they were conveyed to the hotel could have caused the rapid transmission of the virus as 14 dialysis patients were tested positive on April 2021”. En fin de compte 40 patients dialysés ont été testés positifs.

D’autres témoignages ont évoqué les conditions difficiles dans lesquelles vivaient les patients dialysés à Tamassa. Aucun moyen de communication n’était disponible sauf les téléphones portables. Le problème est que certains patients ne voyaient pas convenablement, d’autres étaient amputés. Il n’y avait personne pour leur donner les médicaments prescrits. Les chambres n’étaient pas propres et ils avaient à laver leurs vêtements eux-mêmes. « The committee is of the view that there were lack of leadership at NSH for a few days and after 26 march 2021 in as much as NSH was closed on that day and all personnel and dialysis patients were quarantined; and JNH took over the management of NSH only on the 28 march 2021 », ajoute le rapport.

Le comité a finalement soumis une série de recommandations, dont  que les unités de dialyse devraient être déclarées Restricted Access pour des visiteurs malades dans les unités afin d’éviter la contamination d’autres patients. Tous les membres du personnel, les patients et les visiteurs doivent obligatoirement porter les masques. Les patients infectés de Covid doivent être dialysés en isolation dans un endroit séparé. Il est impératif que tous les membres du personnel travaillant dans les unités de dialyse soient vaccinés. Il insiste sur l’importance des facilités de communication et sur la formation des patients.

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